| トレーニング／認定試験※： |
「MCA Platform/Security」：２００５年３月２８～２９日（トレーニング）、３１日（認定試験）
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申し込み内容※：
（受講しないものはチェックをはずしてください）
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MCA Platform トレーニングを受講（要テキスト代税込３１５０円）
MCA Platform 認定試験（午後）を受験（要試験料金税込５２５０円）
MCA Security 認定試験（午前）を受験（要試験料金税込５２５０円）
最終受験者数が少ない場合、試験料金が割高になる場合があります（最大1500円）。ご了承ください。
トレーニングのみ、認定試験のみも受け付けます。
なお、今回はMCA Securityのトレーニングは実施しません。
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| 氏名（和文）※： | 氏名（全角で記入） |
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| 氏名（フリガナ）※： | 氏名（全角カタカナで記入） |
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| 氏名（英文）※： | 氏名（半角英文字で記入） |
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| 生年月日※： | 西暦年
月
日
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| 所属※： | 学部（研究科）
学科（専攻）
年（大学院生は「M1」、「D1」等と記入）
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学籍番号：※
（教職員の場合は教職員番号）
| （半角英数で記入） |
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住所※：
（合格認定書の発送先になります）
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〒
都道府県名：（都道府県名まで記入）
市郡区名：
町名番地他：
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電話番号※：
| -- |
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FAX番号：
| --（FAXがない場合は空白可） |
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電子メールアドレス※：
（以後このアドレスに連絡します）
| （必ず半角英数文字で記入）
当日までに受験票等を案内しますので連絡がとれるメールアドレスにしてください。
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その他参考事項
（教職員等の場合は所属部署名等を記入） |
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